Диуретики (мочегонные средства) целесообразно использовать при одышке и отёках, наличие которых свидетельствует о накоплении в организме избытка жидкости. Как правило, мочегонные препараты сочетают с ингибиторами АПФ.
Начинают лечение с приёма малых доз. Об адекватности дозы судят по объёму избыточного диуреза, который при стабильной хронической сердечной недостаточности должен составлять около 500 мл в сутки. Начальная суточная доза фуросемида — 20 мг, гипотиазида — 25 мг, триамтерена — 25 мг. Длительное использование верошпирона (спиронолактона) в суточной дозе 12,5-50 мг повышает эффективность лечения, улучшает его переносимость и прогноз в целом.
Это связано с тем, что в отличие от других диуретиков верошпирон обладает еще и свойствами нейрогормонального модулятора, что благоприятно сказывается на работе сердца. Установлено, что систематическое использование малых доз диуретиков для обеспечения умеренного избыточного диуреза более эффективно и лучше переносится, чем редкий (например, 1 раз в неделю) прием больших доз, вызывающий обильное выделение мочи. При недостаточно выраженном эффекте фуросемид сочетают с гипотиазидом или постепенно увеличивают дозу фуросемида и верошпирона.
Назначение калийсберегающих диуретиков — амилорида, триамтерена, верошпирона полезно в тех случаях, когда проводимое ранее лечение с использованием диуретиков приводило к гипокалиемии. Напомним, что гипокалиемией называется пониженное содержание калия в крови. Для коррекции данного нарушения добавления препаратов калия может оказаться недостаточно. Гипотиазид менее активен у пожилых из-за возрастного снижения клубочковой фильтрации в почках. Дополнительное повреждение почек в связи с наличием сопутствующих болезней — артериальной гипертензии, сахарного диабета, хронического пиелонефрита, подагры и др. — также вызывает снижение клубочковой фильтрации в почках. Если этот показатель менее 30 мл/мин, то гипотиазид перестаёт действовать, хотя в малых дозах в сочетании с фуросемидом еще может быть полезен.
Осложнения при лечении диуретиками у пожилых людей возникают гораздо чаще, чем у молодых. Необходимо помнить, что передозировка диуретиков может привести к обезвоживанию, потере калия и магния, а у мужчин с дисгормональной гиперплазией предстательной железы может развиться недержание или острая задержка мочи. У больных с нарушением функций печени верошпирон может вызвать увеличение молочных желез — гинекомастию.
Основные побочные эффекты гипотиазида и фуросемида — гипокалиемия, гипомагнеземия, гипонатриемия, гиперурикемия, алкалоз, снижение толерантности к глюкозе, повышение содержания холестерина и низкой плотности липопротеидов в крови. Приём больших доз фуросемида на фоне сниженной функции почек иногда приводит к ухудшению слуха. Лечение калийсберегающими диуретиками может осложниться гиперкалиемией. В целом электролитные нарушения встречаются чаще всего. Поэтому в процессе лечения надо контролировать не только диурез, артериальное давление, уровень креатинина, но и содержание калия и натрия в крови.
Пожилым больным с хронической сердечной недостаточностью особенно опасен обильный (избыточный) диурез, так как организм быстро обезвоживается. При обезвоживании ухудшается кровоснабжение внутренних органов, появляется жажда, повышается вязкость крови, активируются симпатическая и ренин-ангиотензин-альдостероновая системы, что приводит к дальнейшему прогрессированию сердечной недостаточности.
